attestation
C A I S S E N A T I O N A L E D ’ A S S U R A N C E V I E I L L E S S E
75951 PARIS
CEDEX 19
Tél. 01 55 45 50 00
Numéro de dossier
Dossier suivi par
Secteur
Téléphone
07/99 - Réf. S5202 b
1 - IDENTIFICATION DE L’EMPLOYEUR
Nom et prénoms : ..........................................................................................................................
ou dénomination sociale : ................................................................................................................
Adresse : .........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
N° SIRET :
2 - ATTESTATION
L’employeur ci-dessus déclare sur l’honneur que : Mme
n Melle n M. nNom de naissance : ..........................................................................................................................
Nom marital (s’il y a lieu) : ................................................................................................................
Autre nom d’usage (facultatif) : ........................................................................................................
Prénoms : .......................................................................................................................................
Numéro d’immatriculation sécurité sociale :
Employé (e) en qualité de : ..............................................................................................................
n
a été radié (e)des effectifs de l’entreprise le : ........................................................................
n
sera radié (e)A ......................................................................
le ....................................................................
Cachet de l’entreprise Signature de l’employeur :
ATTESTATION DE CESSATION D’ACTIVITÉ SALARIÉE
(A remplir par l’employeur)
La loi n° 78.17 du 6 janvier 1978 vous garantit un droit d’accès et de rectification pour les données que nous enregistrons à
partir de vos réponses.
La loi rend passible d’amende et/ou d’emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations
(article L377-1 du code de la sécurité sociale, article L441-1 du code pénal).
Cerfa
N°11004*01
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